 Se
pretende saber qual o seu estado de saúde neste momento, em termos de
carências de suplementos alimentares (vitaminas, oligoelementos, minerais,
enzymas, etc) favor preencher o questionário Iomet abaixo e enviar. |
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Campos obrigatórios * |
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Data de Hoje : |
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Local: |
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Nome Completo
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Tels./Res./Trab.:
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TLMVL: |
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E-mail
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Se pretende fazer uma consulta favor assinalar e preencher também o
questionário Iomet |
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Marcar com uma cruz apenas as respostas
afirmativas a cada uma das questões |
HÁBITOS ALIMENTARES |
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1 - Consome carne e/ou enchidos mais de 5 vezes
por semana? |
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2 - Consome produtos em conserva e/ou congelados
mais de 2 vezes por semana? |
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3 - Consome 2 produtos lácteos ou mais por dia:
leite, iogurtes, queijo e/ou pratos cozinhados que contenham produtos lácteos (bechamel,
gruyère, gelados…)? |
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4 - Consome peixe gordo de qualidade superior
(salmão, atum, carapau, bacalhau, sardinhas…) pelo menos uma vez por semana; ou
consome algum suplemento alimentar a base de ómega 3? |
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5 - Tempera as saladas com azeite virgem de
primeira pressão a frio? |
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6 - Tempera com óleos de primeira pressão a frio
(linhaça, girassol…) ou consome algum suplemento alimentar que contenha óleo de
onagra ou borragem? |
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7 - Come regularmente ou mais de 2 vezes por
semana pratos preparados (pizzas, hamburguesas, pastelaria, etc.)? |
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8 - Come fast-foods, restaurantes ou bares mais
de 3 vezes por semana, em média? |
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9 - Consome mais de 2 produtos açucarados por dia:
bolachas, pastéis, barras de cereais, açúcar refinado (2 torrões), bebidas
açucaradas, sumos de fruta engarrafados? |
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10 - Consome pelo menos uma vez por dia
verduras/hortaliças cruas ou fruta? |
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11 - Consome pelo menos um prato de verduras
frescas por dia cozinhadas à vapor? |
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12 - Consome produtos integrais, biológicos ou da
(sua) horta? |
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13 - Come abundantemente ao jantar? (tanto ou mais
que o almoço) |
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14 - Tem por hábito comer a horas regulares e
calmamente? |
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15 - Salta habitualmente alguma das principais
refeições (pequeno-almoço, almoço, jantar) mais de uma vez por semana? |
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16 - Segue alguma dieta com restrições alimentares
ou hipocalórica? |
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17 - Bebe mais de ½ Lt. de água mineral por dia
fora das refeições? |
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SUA APARÊNCIA, MODO DE VIDA E MEIO AMBIENTE |
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18 - Tem a pele seca, rugosa ou com tendência à
acne? |
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19 - Sofre patologias freqüentes de nariz,
garganta, ouvidos (resfriados, sinusite) ou alergias? |
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20 - Perde cabelo de forma considerável? |
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21 - Fuma mais de 10 cigarros por dia e/ou bebe
regularmente álcool (mais de 2 copos de vinho por dia ou bebidas de alta
graduação)? |
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22 - Tem mais de 3 amálgamas
dentais (chumbo) na boca ou placas metálicas (que não sejam de resina)? |
Quantos:
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23 - Vive numa cidade com muito
trânsito ou numa zona industrial? |
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24 - A sua taxa de colesterol
ou triglicerídeos é elevada; tem crises de gota? |
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25 - Cansa-se facilmente quando
sobe escadas; tem problemas cardiovasculares (hipertensão, angina de peito) ou
já foi tratado por esta patologia? |
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TRACTO DIGESTIVO |
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26 - Tem problemas de trânsito
intestinal (diarreias, obstipação (prisão de ventre)... inchaço abdominal...)? |
Dias:
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27 - Tem dores de cabeça após
uma refeição abundante? |
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28 - Tem a língua branca,
pastosa, vermelho escuro ou com dentes marcados? (veja-se ao espelho tirando a
língua para fora) |
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29 - Tem digestão lenta ou
difícil (tem sonolência após as refeições)? |
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SEUS PROBLEMAS |
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30 - Sente dores ou tem
deformações ósseas, descalcificação (inclusive osteoporose)? |
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31 - Tem gengivas inflamadas ou
que sangram, mesmo ao lavar os dentes? |
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32 - É friorento/a? |
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33 - Sente com freqüência
desejos de comer açucares ou doces, mesmo que não o como? |
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34 - Sente-se cansado ou
irritado se salta uma refeição ou se come mais tarde do que é habitual? |
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35 - Sofre regularmente de
transtornos intensos antes das refeições como por exemplo nervosismo,
irritabilidade, hiperemotividade...? |
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36 - Sofre regularmente de
vertigens, náuseas ou dores de cabeça? |
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37 - Tem um modo de vida
stressante, com problemas familiares ou profissionais? |
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38 - Sente-se cansado, ansioso,
nervoso? |
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39 - Tem um humor depressivo,
nota uma perda de interesse ou de prazer pelas coisas que normalmente gosta de
fazer, que aprecia? |
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40 -
Tem dificuldades
para adormecer, sono agitado, insônia, pesadelos ou acorda durante a noite entre
a 1 e as 3 horas da manhã, mais propriamente ás 2 horas? |
Qtas
vezes acorda: |
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41 - Sofre dores de coluna
regularmente? |
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42 - Tem manchas cutâneas
(pele), rugas muito acentuadas para a sua idade ou uma alteração da elasticidade
cutânea? Tem muitos sinais a aparecerem? |
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43 - Tem transtornos da visão,
dificuldade de acomodação (catarata)? |
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44 - Sofre dores reumáticas
(artrose...)? |
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45 - Sente-se envelhecer
anormalmente? |
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PERGUNTAS RESERVADAS
UNICAMENTE A MULHERES |
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46 - Sofre de problemas
pré-menstruais (retenção de água, excesso de peso, dores de cabeça, peitos
sensíveis ou irritabilidade) entre 3 e 15 dias antes dos períodos? |
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47 - Toma pílula ou toma algum
outro anticonceptivo hormonal (dispositivo intra-uterino, implante subcutâneo,
actualmente? |
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48 - Está grávida? |
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49 - Tem menstruações
irregulares ou está em período de pré-menopausa ou menopausa? |
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50 - Tem perdas de corrimento
ou fluxo
branco/amarelo, irritação, prurido vaginal ou infecções genitais? |
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PERGUNTA RESERVADA
UNICAMENTE A HOMENS |
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51 - Tem necessidade de urinar
pouco e com freqüência (mais do que anteriormente)? Levanta-se de noite para
urinar? Quantas vezes? |
Qtas
Vezes: |
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PERGUNTAS RESERVADAS
UNICAMENTE A CRIANÇAS |
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52 - É agitado, hiperactivo? |
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53 - Está em fase de
crescimento? |
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QUESTIONÁRIO
COMPLEMENTAR |
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54 - Tem problemas cutâneos
crônicos ou freqüentes (eczema, psoríase, dermatite atópica, herpes,
urticária...)? |
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55 - Tem manchas brancas
(pintas) nas
unhas e ou/pés? |
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56 - Tem prurido cutâneo
freqüentemente? |
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57 - Está exposto diariamente à
contaminação electromagnética (linhas de alta tensão, computadores, TV.
telemóveis, caminhos de ferro, antenas de telemóveis...)? |
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58 - Pratica algum desporto
pelo menos uma vez por semana (andar, bicicleta...)? |
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59 - Tem uma concentração de
gordura, especialmente na parte superior do corpo (por cima da cintura)? |
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60 - Transpira de forma
considerável (mãos, pés, axilas) durante o dia ou quando faz um pequeno esforço? |
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61 - Sente-se regularmente
inchado, tem regularmente flatulências ou dores intestinais? |
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62 - Acorda regularmente ás 2
da manhã ou entre as 01 e 03? |
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63 - Seguiu algum tratamento
com antibiótico durante mais de 1 mês, ou durante períodos curtos mais de 3
vezes num ano? |
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64 - Sofre regularmente prurido
anal ou genital? |
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65 - Tem cáries, aftas ou
dentes descarnados? |
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66 - Sofre cãibras musculares,
tendinite ou picadas depois de realizar o mínimo esforço? |
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67 - Tem regularmente comichão
ou infecções urinárias? Quantas vezes no último ano? |
Qtas vezes:
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68 - Tem o cabelo e a pele
frágil? |
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69 - Sente uma sensação de
mal-estar sempre às mesmas horas (irritabilidade...)? |
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70 - Está sujeito a sensações
de fraqueza, tremores, cãibras musculares, espasmofilia (estremece quando estar
a adormecer) ou tetania? |
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71 - Sente a necessidade de
tomar estimulantes como café, chá, álcool? Quantos Cafés bebe por dia? |
Qtos cafés/dia: |
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72 - Sente que tem "ataques de
fome" antes das refeições? |
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73 - Tem problemas de memória
e/ou de concentração? |
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74 - Tem perdas de energia,
esgotamento nervoso periódico? |
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75 - Tem um sentimento de
desvalorização ou uma falta de confiança em si mesmo? |
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76 - O número de acontecimentos
stressantes durante os últimos 12 meses é superior ou igual a 5 (mudanças
profissionais, mudança de casa, casamento, nascimento de um filho/a,
falecimentos...)? |
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77 - Lembra-se melhor dos acontecimentos antigos
do que os recentes, tem transtornos de memória? |
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78 - Sofre transtornes de equilíbrio, vertigens,
zumbidos ou a sua audição está a diminuir/agravou-se? |
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79 - Segue algum tratamento médico regular (que
não seja homeopático ou nutriterapia)? Toma pílula?
Toma medicamentos da medicina convencional? Quais?
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80 - Esteve exposto de forma excessiva ao sol ou
teve mais de 15 insolações/queimaduras solares na sua vida? |
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81 - Tem articulações rígidas; é lento o
"despertar" articular e ou muscular?
Ou seja quando se levanta custa movimentar-se ou depois de estar muito tempo
parado? Nota:
se tiver alguma informação adicional que pretenda comunicar e que ache
importante favor escrever:
IMPORTANTE:
Este
questionário não substitui e nem pretende substituir o médico, mas elucidar as
carências e sintomas associados ás mesmas.
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